平成20年度 歯科診療報酬改定概要報告

平成20年度診療報酬改定概要報告

　本日2月13日午前、中医協に於いて答申案に基づき審議が行われ、先程（午後）原案通り決定されましたので歯科の部分だけ下記抜粋して取り急ぎ概要のご報告をさせていただきます。
　なお詳しい資料必要な方は国会事務所までご連絡下さい。

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歯科診療の充実

Ⅰ歯科診療における初・再診料の引き上げ

☆比較的に簡単で必要時間の短い、一部の処置等　に係わる既存の技術を基本診療料において評価　し、基本診療料を引き上げる
　　　　　　　                   　　　　　　　　　　初診料１８０点→１８２点
　　　　　　　                   　　　　　　　　　　再診料　３８点→　４０点

Ⅱ歯科診療における患者への文章による情報提供　の見直し

☆医療機関の負担と患者の療養の質及び患者の歯　科疾患に関する理解向上を勘案し、歯科診療に　おける患者への文章による情報提供の時期、頻　度及びその内容を見直し、

■３項目について、口腔内の状況に変化があった　時期や、指導管理の内容に変更があった時期な　ど、歯科治療等の進行状況に合わせて行うこと　とし、３ヶ月に1回以上の頻度とする
■６項目については、文書提供要件を廃止する
＊この他、７項目については、評価項目自体が廃止された

Ⅲ患者との協働による歯科疾患の継続的管理の推  進

☆従来のう蝕（むし歯）や歯周病といった疾患別　の指導管理体系を見直し、患者の生活習慣を踏　まえたよりきめ細かな、お口全体の継続的な歯　科疾患の管理を評価

（新）歯科疾患管理料【月１回】
      　　　　　　　　　　　               １回目１３０点
　　　　　　　　　　　　　　              ２回目１１０点

Ⅳむし歯（う蝕）に対するレーザーによる無痛的　治療の保険導入

（新）う蝕歯無痛的窩洞形成加算（１歯につき）　２０点

｛算定要件｝
　う蝕歯に対して、レーザー照射により、無痛的に窩洞形成又はう蝕歯即時充填形成を行った場　合に加算

                                                                     以上

第５回 歯科診療に関するﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾁｰﾑ中間とりまとめ

社会保障制度調査会医療委員会　歯科診療に関するﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾁｰﾑ次第
                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　党本部701号室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成19年11月15日(木)８：００～
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　議員出席者６６名
一、開会の挨拶　　井上信治主査

一、挨拶　　鈴木俊一社会保障制度調査会長　

　　　　　　　大村秀章医療委員長　衛藤晟一厚生労働部会長

一、中間取りまとめ（案）　説明　井上主査　　　　　（質疑・応答）

一、閉会

｛団体出席者｝日本歯科医師会大久保会長他4名日本歯科医師連盟永山会長他2名

歯科保険医療の充実に向けて！

　１５日（木）朝８：００からのPT中間取りまとめについては、各議員より活発な発言が数多く出て、40分予定の会議が大幅に伸びて1時間を超しました。
　小泉改革ではじまった５年で総額１兆円以上、年間２２００億円の削減について、昨年医科の中だけで１２００億円の削減を上げたわけですが、　小さな歯科が７００億円も負担した事に付き、大多数の議員からこの異常な事態をなんとかしなければ歯科は壊滅する。！
　このとりまとめでは甘すぎる！
　具体的に診療報酬をアップさせるべく具体的に書き直せ！！
との意見が続出しました。この為16日（金）８：００～党厚生労働部会へ提出するため加筆修正を下記にあらためてアップさせていただきます。
　このPTをステップに来年の診療報酬改定にに向け、ことあるごとに部会などで発言して参ります。

中間とりまとめ

　本格的な少子高齢社会を迎え、健康で豊かな生活を営む上で、歯の健康は、一層重要となっている。他方、歯科医療を取り巻く環境は、たいへん厳しくなっており、良質で、安全・安心の歯科医療を提供するためには、歯科保健医療の充実と歯科医師の資質向上が必要である。
　歯科PTにおいては、これまで、歯科保健医療の現状と諸課題について、4回の議論を重ねてきたが、今後、取り組むべき項目について、下記のとおりとりまとめた。

I適切な診療報酬改定等の実現

国民が安心して納得できる歯科医療を享受できるよう、質の高い歯科医療サービスをより効率的かつ適切に提供することは重要である。
しかしながら、平成18年度の歯科医療費は、実質で前年度比マイナス3.9％となり、歯科医療機関の環境を整備することが喫緊の課題である。このため、次回の診療報酬改定において改善を図るとともに、特に、下記の項目について、重点的に対応すべきである。

(1)歯科医療に関する技術の進展や、保険医療における歯科の位置づけの重要性を踏まえ、診療報酬等の面からも適正な技術評価を行うべきである。
(2)後期高齢者の歯科医療については、在宅患者の治療と継続的な口腔管理を重点的に評価すべきである。
(3)歯科医療機関が患者に提供する診療情報については、診療報酬上の算定要件を見直し、症状に変化がない場合や指導方法に変更がない場合には不要とするなど、真に有効で必要と考えられる場合に提供するものとし、文書提供に伴う歯科医1療機関の事務負担を軽減すべきである。

Ⅱ歯科医師の資質向上と需給対策

歯科医師の需給対策については、平成18年の文部科学・厚生労働両大臣による確認書を踏まえ、新規参入の削減に向け下記の取組が必要である。

(1)本来、新規参入歯科医師の削減は歯科大学・歯学部の入学定員の削減により行うべきであり、まず、平成10年の歯科医師の需給に関する検討会報告書(厚生省)等における目標である10％の削減を早期に実施する。
(2)これに併せて、歯科医師の資質向上の観点からも、歯科医師国家試験の合格基準を引き上げる。
(3)歯科医療をとりまく状況に対応し、改めて政府において歯科医師の適正な需給を示した上で、歯科大学・歯学部の再編・統合を含め、さらなる新規参入歯科医師の大幅な削減対策に努める。
(4)なお、平成18年度から必修化された歯科医師臨床研修については、歯科医師の資質向上に大きく寄与するものであり、需給対策との関連も含め、制度の見直し、充実に向けて検討を行う。また、歯科医師の活動分野について医師との役割分担の在り方も含め検討する。

Ⅲ8020運動等歯科保健対策の推進

8020運動は、国民に広く浸透し、8020達成者の増加等、大きな成果を上げている。全身の健康の維持・増進の点からも、下記の歯科保健対策を進めていく必要がある。

(1)8020運動推進特別事業は、地域におけ保健対策推進の中核的役割を担っており、地域の保健医療関係者からも高く評価されており、今後とも継続して実施する。
(2)さらに、食育や、生活習慣病対策との連携を進める観点から新健康フロンティア戦略における「歯の健康力」を推進する。
また、後期高齢者等への在宅医療・介護への対応を進めるため、これに対応できる歯科医師等を養成する。

開催の経緯
第1回3月7日議題:歯科保健医療の現状と課題
第2回3月23日議題:歯科医療の現状
第3回5月16日議題:高齢者歯科医療について
第4回6月14日議題:口腔管理と介護予防そして後期
高齢者医療の展開について
第5回11月15日議題:中間とりまとめ(案)について
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

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役職構成（H19 10/10現在）

社会保障制度調査会医療委員会　歯科診療に関するプロジェクトチーム

主査　井上信治

副主査　新井悅二　萩原誠司　関口昌一

幹事　上野賢一郎　木原誠二　木挽　司　清水清一郎

　　　　中根一幸　橋本　岳　御法川信英　やまぎわ大志郎

　　　　石井みどり　坂本由紀子　椎名一保

　　　　末松信介　鶴保庸介

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社会保障制度調査会長・医療委員長・厚生労働部会長・医療委員長代理・医療委員会事務局長は常時出席

第４回 歯科診療PT

第４回　歯科診療PT

議題　高齢者歯科医療について 6月14日8:00～党７０２

　「口腔管理と介護予防そして後期高齢者医療の展開」

講師：米山歯科ｸﾘﾆｯｸ　米山武義先生

　ようやく遅い梅雨入り空模様の朝、第4回のPTが始まりました。
　井上主査開会挨拶のち、鴨下一郎医療委員長挨拶。（鈴木俊一先生は所用の為遅れて最後に挨拶）
　議題は「口腔管理と介護予防そして後期高齢者医療の展開について」講師である米山歯科ｸﾘﾆｯｸ院長　米山武義先生よりご講演いただき、その後活発な質疑応答がなされました。
　　米山先生はS61静岡県内で開業し、その傍ら特別養護老人ﾎｰﾑへの訪問歯科診療を行いながら、口腔ケアと肺炎予防の関係に注目。東北大学医学部老年科との共同研究による論文がLancet誌に掲載され、関係者から大きな注目が寄せられました。
　　現在臨床に従事しながら研究や全国各地での講演活動を行う等、幅広く活躍中の先生です。

◆米山武義先生先生よりリアプリによる写真動画をまじえての約20分間講演があり、話のまとめとしては下記の通りです。

一、後期高齢者の健康寿命を延長するためには、口腔管理（口腔ケア）を含む歯科的介入が必要（医療連携を踏まえ）な事。その中で特に誤嚥性肺炎や低栄養の予防のためにも口腔機能の向上と義歯の着装・調整を含む維持管理が必要である。
一、唾液分泌が減少し、極度に口腔乾燥が起き易い終末期においては、特に口腔の維持管理が大切。
一、後期高齢者の健康保持のためには、早い時期から歯の喪失が防止されるよう、虫歯や歯周病の管理が必要

上記を踏まえて出席国会議員との活発な意見交換がかわされました。

●口腔ケアが如何に重要ということが改めて認識できた。
●口腔ケアとはなにをなすべきかの具体的な指針はあるのか？
●これだけ大変な仕事なのに評価や診療点数が低すぎるのでは？
●口腔管理によって病気のリスクが抑えられると言うことがよくわかった。
●介護施設の介護の中に口腔ケアもコストの中に位置づけなければ。
●全体の医療費を下げるためにも口腔ケアをしっかりとあるべき点数に位置づけるゆくのは政治家として考え決議してゆかなければならない。（口腔管理が病気のリスクを抑えられる。高齢者にとって肺炎は癌や心臓病の次に死亡率が高い。その肺炎を半分あるいは4割も危険を減らせるというエビデンスがあったため）
●紙出しの問題で、現場では煩雑でいじめに等しいとの話があるがどうなっているのか？
●現在の医科・歯科連携がうまくいっているとは思えない。具体的に進めてゆくための指針を示して欲しい。                                                     
●都道府県で電子レセプトの対応や煩雑差に温度差があると聞いたが、現在は？
●地域ネットワーク作りの中で、口腔ケアをまだあまり現場に浸透していない。
全国の中で上手くいっている事例があれば教えてください。
●医療費削減のため政策として国や地方自体が真剣に取り組めるよう整備すべし。現在の厚労省の認識はどうなっているのか。
●高齢者歯科医療について米山講師のようにどの歯科医師でもやってゆけるのか。

厚労省より：来年4月より高齢者医療の、新しい75歳以上方に対する医療保険システムが出来上がってくる。この秋からどういうやり方で進めるか具体的な仕組みについて議論がはじまる。現在それに向けたﾊﾟﾌﾞﾘｯｸｺﾒﾝﾄをいただいているところですが、その中で医科・歯科に限らず診療所を出ない医師のほうが多い中、在宅あるいは在施設の方のケアをどのようにするか。実際のニーズがある所へどうやって届けるのか、また手をさしのべるのか。医科・歯科・介護連携が一部上手くいっている事例もあるが全国的なものにするためには制度としての下支えが必要との問題意識は厚労省として持っている。

日歯大久保会長より：提議された問題の中で「連携システムと往診」この２つは基本的には根っこは同一と思っています。歯科医師であるかぎり入れ歯を入れたり歯を抜いたりは誰でも出来る。問題は、往診の場合高齢者で複数の病気があるリスクの高い方を治療する際、何かあったとき誰がささえるのか？そこがネットワークだと思います。歯科医の仕事の一部を外に持って行こうとする努力をしておりますが、その中で一番大事なことは医療連携が制度として作られること。そのために現在日本医師会と定期的に懇談を重ね、理解をしていただき一緒にやろうということになっています。
最後の決め手は、私達の心と出ていったときにシステムがきちっとリスクをカバーしてくれるかどうかです。システムが出来上がれば歯科の訪問診療が確実に増えるし、もっと色々な貢献もできると思います。日本歯科医師会としては真摯に取り組んでおりますので今後ともご指導の程を御願い致します。

鈴木俊一社会保障制度調査会長：これからH20後期高齢者の新しい保険制度に伴う様々な細部が決まってきますが、このPTでやってきた事を生かせてゆけるとその様に思っています。参院選前のPTは今日で一区切りですが、今後も井上主査と相談しながら有意義なこのPTを続けてゆきたいと思いますので宜しく御願い致します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                    以上

第３回 歯科診療PT

第３回　歯科診療PT

５月１６日（水）　AM８：００～　　　自民党本部７０２号室

★高齢者歯科診療について厚生労働省より聞き取り

　　　　　　　　　　　　　　　　出席議員約50名　　代理５０名以上にて

本日の会議からいよいよ個別分野の検討に入りました。表題の通り「高齢者問題」です。

井上信治主査、開会挨拶の後、
鈴木俊一社会保障制度調査会長より
「本日３回目をむかえ、今までの会合でも様々な議論をしたが、その中で高齢者社会をむかへ口腔ケアが体全体に及ぼす影響の大きさについてご示唆をいただいている。
本日は特に高齢者に対して掘り下げて議論いただければ幸いです。」

鴨下一郎医療医院長より
「これからの新分野として、口腔ケアについて歯科医師の先生方がどういう形で御関与いただけるのか！と言うようなことも含めて本日は勉強させていただきたい。」
と両先生から挨拶がありました。

厚労資料は下記にPDF掲載します。

これより各先生方より出された意見を簡単に羅列します。

●高齢になるほど歯がなくなったり、歯周疾患等で口の状態が悪くなっている方が多く、特に施設に入所されている方はがの傾向が強いと言われている。
　又、入れ歯が合わず、よく噛めないために食べたいものを我慢している方が多いにもかかわらず、歯科診療を受けられる機会が少ないと聞いている。
　歯科診療報酬等の評価とは別に、このような方々が歯科治療を受けやすい環境を作る具体策を厚生労働省として検討しているか。

●8020達成者・非達成者資料から8020非達成者が多いほど歯科医の所得が多くなる。
県によってもばらつきがあるようだが一生懸命頑張っている県の歯科医ほど診療報酬が下がっているのは好ましくない。厚生労働省は早急に県別に調べ報告して欲しい。

●高齢者歯科在宅治療が置き去りにされているのでは？要介護者の医療の中で歯科治療は後回しが現状では！８０歳以上の8020達成者を調べたら９０％以上が要介護者ではなかったとの調査を地元歯科医から聞いたが早急に何らかの手だてが必要だ。

●このプロジェクトチームで５回をﾜﾝｾｸｼｮﾝとして討議・論点整理して結論なり中間とりまとめを早く示して欲しい。

●現在の歯科医師は多すぎでは？（それが歯科医師の報酬低下になっていると認識している）

●8020運動を達成すると将来的には歯科医の収入が下がるかもしれない中、国民の健康のために率先して対策を打ち出そうとする歯科界に対して敬意を表する。

●在宅歯科医療の診療報酬上の評価で社会福祉施設等へ訪問診療した場合、3人目からの歯科診療料が算定不可なのはおかしいのでは。

●8020運動達成で本当に歯科医療費が下がるのか検証、明示してほしい。

●女性医師が増えてきたが、結婚・出産・育児等で職場を離れた場合その後の復帰が難しく医師不足の原因となっているようだが、歯科医師の場合はどうなっているのか。

●8020運動の中で60歳や70歳の中間的な歯残数指針も打ち出しては。

●このPTで高齢者のために歯科医のボランティアに委ねない出張診療ができるスキームを作り出して欲しい。

●口腔ケアが、いまや若さを保つということは常識だ。

●歯科衛生士の活躍を生かすための環境作りをどう考えるのか。

●一人あたり歯科医療費と診療内容の推移のなかで、40代のところだけ医療費が下がっているが、この世代は忙しく歯科治療が後回しになって、そのために後高齢世代になって医療費を押し上げる要因になっているのでは。40代問題対策を考えるべきだ。

●インプラントを保険適用にしたほうが国民のニーズに添えるのでは。

●口腔ケアで肺炎等、病気の予防になると聞いたが本当に可能なのか。

●継続的口腔ケアは診療点数計算がやりづらいと聞いたが、その点はどうなっているのか。

●食育推進会議（議長：総理）メンバーに歯科界から入っていない。歯科医師会も厚労省もこのPTでもしっかりメンバーに入るよう活動して欲しい。

以上主要発言

終わりに当たり大久保会長よりPTへ、歯科界が後期高齢医療に拘わろうとしている問題点のほぼすべての問題点を網羅していただき感謝とともに歯科界もしっかり対応してゆきたい。との挨拶がありました。
そして以下２つの考え方を述べられました。
１，在宅あるいは施設の訪問診療のニーズとデマンドに差があるのは色々な原因がある。根本は患者さんが歯科医療を求めているにも拘わらず、医師にたいしてのアクセスがない事です。歯科医師ももっと訪問診療に出かけ実績を積む事が大事と同時に、制度としてかかりつけ医が歯医者さんを呼んで下さいというようなアクセスの制度や体制を積極的に歯科界として提案してゆきたい。
２，女性歯科医師問題で、歯科大学では男女比がほぼ半々で、場合によっては女性の方が人数が多い大学もある。結婚等によってペーパー歯科医の割合も多い。
歯科界の危機感は、大学卒業後の女性歯科医師をどのように活用してゆくかです。我々もこの問題に対し検討をはじめているところです。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

「高齢者歯科医療について・在宅歯科医療の現状」資料

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第2回 歯科診療に関するプロジェクトチーム

3月23日（金）　８：００～　自民党本部704号室

衆参併せて61名の国会議員と、代理60名以上が出席。

衆議院の委員会開会時刻の関係上予定を30分早めての開催となりました。

前回の部屋では参加人数に席数が足りなかった為、今回は広い704号室での開会となりました。

　　　　　　　　　　　　　　　井上主査が財務金融委員会の関係上8:30分で退席となりましたのでその後を受けて、主査席にて終了まで司会を務めました。

井上主査開会挨拶の後、鈴木先生、鴨下先生の挨拶から参議院議員中原爽先生の副主査就任挨拶と続き、日本歯科医師会大久保会長の資料説明となりました。

冒頭に大久保会長は、資料の中身・量のﾎﾞﾘｭﾑが大変大きくなってしまいましたが歯科会がこのPTにかける意気込みが如何に大きいか・・・・・お察しを頂きましてご理解をいただければとおもいます。との挨拶から入り、約30分の説明。その後、活発な質疑応答となりました。

資料は下にPDFとしてアップしてありますのでご覧下さい。

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PT報告を第1回同様、萩原誠司先生がホームページにてされていますので抜粋掲載させていただきます。

歯科診療に関するプロジェクトチーム第二回会合の模様

第二回目は、3月20に予定しておりましたが、都合で、3月23日朝8時に変更。

大久保日歯会長、永山連盟会長はじめ歯科側から数名、また、厚生労働省も陪席。議員は、鈴木社会保障制度調査会長、鴨下医療委員長、石崎厚生労働部会長、井上主査、新井副主査、萩原誠司（副主査）。

今回から、中原爽参議院議員が副主査として参加。

大久保会長が、歯科医療の目的と意義、歯科医療の現状について、30分のプレゼンテーション。

主な意見は次の通り。

○このPTの意義

・これまでの自民党の歯科についての議論は隔靴掻痒の感があった。

また、正々堂々たる議論にかける向きもあった。

一部の熱心な先生の議論はあったが、党全体としての議論にかけていた。

このPTを大事にして、堂々たる議論につなげたい。

・本PTでは、国民のために何ができるかという観点から議論を行うべきであって、特定の利害のための議論に堕するべきではない。

○健康政策と歯科医療

・国は予防や健康づくりの重要性を喧伝しながら、歯科については具体的政策として現れていない。

例えば、噛み合わせ（咬合）については栄養学的にも重要であるにもかかわらず、保険点数上の扱いがひどい。改善を要する。

・医科と比べて、検診の制度化が非常に不十分である。

○歯科予算ないし歯科医療費

・歯科保険課の予算において研修が重視されていることは、それ自体妥当であるが、僻地医療などの他の部分が落ち込んでいるのは問題である。

原因を究明し、バランスを確保すべきだ。

・各国の比較をみると、日本の歯科は少ない医療費で頑張っているのがよくわかる。

○歯科医の需給問題

・厚生労働大臣・文部科学大臣の合意は分かるが、国家試験の合格要件を厳しくするというのは、国家試験の性質から見て違和感がある。

・医師は、不足しているので、医師に転換することも一案か。

・歯科の検診等を拡大しても、この状況なら大丈夫ですね。

○その他

・医師会は後期高齢者医療に関して、「基本的考え方」を出した。これについて、歯科も同じような考えか。

・歯垢をとるのを、上下2回に分けないで、一度に取って欲しい。また、混合診療があるので、しっかり説明をすべき。

■次回は、個別分野の検討

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

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日本歯科医師会資料「歯科医療の目的と意義・現状」  ｸﾘｯｸ

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第１回 歯科診療に関するプロジェクトチーム

3月7日（水）１２：００～　自民党本部706号室

第1回目の歯科診療に関するプロジェクトチーム会合が開催されました。
本日は厚生労働省より「歯科保健医療の現状と課題」の聞き取りです。
衆参50名もの議員が参加し、日本歯科医師会・日本歯科医師連盟会長他役員も参加してオープンで闊達な意見がかわされました。
多くの先輩から、良い発言の場を作ってくれた。
PTのスピードを生かし実行ある提言をまとめて欲しい。等ご助言を含めあたたかい励ましのお言葉を沢山いただきました。
これからも国民の皆様のため、更に活動を加速してゆきます。

社会保障制度調査会医療委員会
歯科診療に関するプロジェクトチーム次第
平成19年3月7日（水）正午　党本部706号室

一、開会の挨拶　井上信治　主査
一、挨拶　　　　鈴木俊一　社会保障制度調査会長
一、挨拶　　　　鴨下一郎　医療委員長
一、挨拶　　　　日本歯科医師会　　大久保満男会長
　　　　　　　　   日本歯科医師連盟　永山一行会長
一、今後の進め方について　井上信治　主査
一、歯科医療について

    （挨拶）厚生労働省大臣官房白石審議官（医政・医療保険担当）
　　（説明）医政局  日高　歯科保健課長
              保険局　上条　歯科医療管理官

{質疑応答}

一、閉会

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＊萩原誠司先生ホームページ政策資料室より

歯科診療に関するプロジェクトチームでの主な発言

○　本件プロジェクトチームについて
・自民党の正式機関として歯科の問題を議論できる場が出来たことを評価。
・衆参問わず幅広い議員が、参加できるようにして欲しい。
・その関係で、参議院からの幹事を増やすべきである。

○　今後の議論の進め方について
・歯科政策は、医療保険福祉の各分野に関係し重要であるが、歯科全体を体系
　的に整理し、その役割などを明確にする努力が足りない。
　「歯科基本法」のようなものが必要ではないか。

○　歯科の役割について
・定期検診をしっかり位置づけて欲しい。例えば、人間ドックなど。
・在宅検診、在宅診療に強い興味がある。
・介護や高齢者福祉の関係をしっかりやるべきだ。

○　歯科医師の需給問題
・非常に重要な問題。これまでの議論をしっかり紹介しなければならない。
・歯学部学生ないし、歯科医が、一定の研修等により、医師にコンバートする
　制度を含め抜本的に考えなければならない。
・集中的にこの問題を議論すべきであるが、時期を失しないような配慮が必要。

○　診療報酬関係
・「紙だし」の問題は重要。簡素化したというが、医科に比べて大変に難しい
　ものを提案しておいて、普通に戻しただけじゃないか。
・かかりつけの初診報酬については、一度、歯科について認められ、それ が、
　消えた経緯がある。かかりつけについて、厚生労働省はどう考えているのか。
・医科と歯科の格差が残っている。

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厚生労働省資料「歯科保健医療の現状と課題」ｸﾘｯｸ

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